□子女3 □（1）□（2）       □（1）□（2）□（3）□（4）□（5）

C5 您认为以下哪些是签约后可享受的（可多选）

（1）享受医保起付线下降300元必须先到社区转诊（2）签约医生每次服务时间不少于10分钟

（3）自主选择签约医生，一年一次              （4）在居住地办理及享受签约服务

（5）65岁以上免收个人签约服务费，65岁以下者的签约服务费可从医保个人账号扣除

（6）诊断明确、病情稳定、适合在家里进行检查、护理和治疗的患者，经签约医生评估后可以建立家庭病床

C6 签约后，您感觉比以往多享受了哪些服务（可多选）

（1）出院后的医生随访 （2）远程健康监测服务 （3）家庭病床服务  （4）健康评估服务

（5）优先转诊服务     （6）健康咨询服务     （7）健康教育服务  （8）预约就诊服务

（9）慢性病健康管理

C7 签约前，您享受过以下哪些服务（可多选）

（1）出院后的医生随访 （2）远程健康监测服务 （3）家庭病床服务  （4）健康评估服务

（5）优先转诊服务     （6）健康咨询服务     （7）健康教育服务  （8）预约就诊服务

（9）慢性病健康管理

C8 签约前，您到签约医生处就诊的频率通常是？                                 □

（1）每月一次  （2）每月两次  （3）每月三次及以上  （4）几乎没有

C9 签约前，您到签约医生处就诊的频率通常是？                                 □    

（1）每月一次  （2）每月两次  （3）每月三次及以上  （4）几乎没有

C10 签约后，您是怎么就诊的（可多选）                                        □        

（1）想看就看，没有预约过    （2）跟签约医生联系过定期随诊  

（3）通过APP/电话预约       （4）只使用上门服务

C11 在签约的中心或站点就诊时，您会选择？                                    □

（1）到熟悉医生处就诊            （2）随便找一个医生看

C12 签约后，除就诊外，您和签约医生的沟通方式：（可多选）                     □            

（1）打招呼，像朋友一样见面    （2）非就诊时间每周至少1次通过手机APP沟通

（3）有问题直接打电话          （4）几乎没有

C13 签约后，您收到的签约医生发送的有关健康知识短信的频率是                  □        

（1）经常收到    （2）偶尔收到     （3）极少收到     （4）没收到过

C14 签约后，您是怎么对待自己的健康的？（可多选）                                                

（1）通过医生的指导，我知道健康管理任何时候都不晚  （2）尽量遵医嘱，按时服药

（3）定期做检查              （4）饮食清淡         （5）每周身体活动有增加

（6）开始控制烟酒摄入        （7）无变化