您好！

为了解签约服务对象的服务知晓率和满意率，为落实“有效签约”和后续的“优质服务”提供借鉴，特开展本调查。本次调查不需要留下您的姓名，我们保证对调查结果保密。感谢您在百忙中抽出时间配合我们完成这次调查任务。

请将您所选择的答案的序号填写在题后的□内，并注意多项选择时在            内填多个序号。

希望能得到您的真实信息，并对您的支持表示感谢！

A 基本情况

A1 您所居住的地区属于：                                                     □

（1）江干区    （2）下城区    （3）拱墅区    （4）其他        

A2 您的出生日期是        年        月。（公历）               □□□□ □□

A3 您的性别是：（1）男    （2）女                                                □

A4 您的文化程度是：                                                        □

（1）小学及以下  （2）初中  （3）高中/中专  （4）大专  （5）本科  （6）研究生及以上

A5 您目前的婚姻状况：                                                       □

（1）未婚   （2）已婚   （3）丧偶   （4）离婚  （5）未说明的婚姻状况

A6 您患有医生确诊的慢性病情况：（可多选）                                              

（1）呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺气肿、哮喘 、慢性肺心病）      

（2）循环系统（慢性心力衰竭、冠心病、先天性心脏病、高血压）      

（3）消化系统（慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎）    

（4）泌尿系统（慢性肾炎、慢性肾衰）

（5）血液系统（慢性贫血、白血病、慢性淋巴瘤）

（6）内分泌系统（慢性甲状腺炎、甲亢、甲减）

（7）代谢和营养（糖尿病、营养缺乏病、痛风、骨质疏松）

（8）结缔组织和风湿（关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征）

（9）无慢性病

A7 最近2周的不适症状有：（可多选）                                              

（1）头痛/头晕  （2）发热   （3）腹痛/泄   （4）皮疹       （5）咳嗽/咳痰  （6）流涕（7）腰背酸痛   （8）乏力   （9）胸闷      （10）关节疼痛 （11）尿痛

（12）恶心呕吐 （13）便秘   （14）食欲不振 （15）失眠     （16）无不适（跳至A10）

A8 如果有自感不适，会选择以下哪些处理方式：（可多选）                                              

（1）自己忍一忍             （2）药店购药             （3）门诊就诊（跳至A10）