（1）个人健康信息查询   （2）咨询服务     （3）预约服务     （4）优先就诊、转诊  

（5）远程健康监测       （6）家庭病床     （7）健康评估     （8）以上都不需要

B5 您认为现有的社区卫生服务中存在的前三个最主要问题依次是    

（1）社区医生能力不足（2）服务项目有限（3）医疗设备落后或者不足（4）药品种类不全

（5）服务时间不合理（晚上没人）  （6）对老年、高血压、糖尿病人群健康管理效果不佳

（7）自由就医，健康管理服务连续性不强   （8）候诊时间较长

B6 您对社区改进服务的建议是：（可多选）                                              

（1）提高社区医生的水平  （2）社区医务人员态度好点（3）引进疗效好的新药/进口药

（4）多邀请一些专家来坐诊（5）改善社区医院就诊环境

（6）买一些先进的设备，方便做检查  （7）开通到大医院就诊/住院的快速通道              （8）慢性病就诊时能多带些药回去    （9）家庭综合健康管理服务

B7 您是否签约家庭医生:(选“是”则进行C部分的调查，否则就结束调查)         □                                                                                    

（1）是      （2）否，但有意愿签约     （3）否，且没有意愿签约    （4）不清楚

C 医养护一体化签约服务

C1 对签约医生的基本信息您能肯定的是：（可多选）？  (选“6”则结束调查)       □                                                      

（1）姓名（2）电话号码（3）身体特征（4）服务地点 (5)服务时间 （6）以上均不知道

C2 您是通过何种途径签约的？                                                 □          

（1）门诊签约（2）医生上门签约（3）义诊签约（4）移动签约（5）家人代签

C3 您是从哪年开始享受签约服务的？                                           □                  

（1）2015年    （2）2016年    （3）2017年    （4）2018年

C4 您的主要家庭成员的签约情况:

C41与您的关系： C42与您的签约医生：

（1）相同

（2）不同（注明原因） 签约方式：

（1）门诊签约 （2）医生上门签约 （3）义诊签约 （4）移动签约 （5）别人代签，自己不清楚

□父亲 □（1）□（2）         □（1）□（2）□（3）□（4）□（5）

□母亲 □（1）□（2）       □（1）□（2）□（3）□（4）□（5）

□配偶 □（1）□（2）       □（1）□（2）□（3）□（4）□（5）

□子女1 □（1）□（2）       □（1）□（2）□（3）□（4）□（5）

□子女2 □（1）□（2）       □（1）□（2）□（3）□（4）□（5）