亲爱的同学：您好！请您客观地分析人们遇到下列家庭生活事件的频次，即这件事在您的家庭中出现的次数。事件发生的频次分少、不确定、多三个水平。请您尽量客观地评价。

  感谢您的合作！

项目 少 不确定 多

1..家庭成员忽然生病 1 2 3

2.被家庭成员误会、错怪 1 2 3

3.与家庭成员关系不和谐 1 2 3

4.因家庭生活杂事琐事与家庭成员争吵 1 2 3

5.您的兄弟姐妹在学校或工作单位，受到了批评和处分 1 2 3

6.家庭成员发生了争吵/打架 1 2 3

7.家庭成员间常互相责备与批评 1 2 3

8.家庭成员做事很少考虑其他人的意见 1 2 3

9.家庭成员总是把自己感情藏在心里，不向其他家庭成员透露 1 2 3

10.自己突然生病或受伤 1 2 3

亲爱的同学：

  您好！首先非常感谢您在百忙之中完成这份调查问卷。我们正在进行关于家庭责任意识方面调查研究。此次问卷采用不记名的方式填写，任何个人信息不会被泄露，结果只用于学术研究。

  请您仔细阅读此调查问卷！然后填写您选择的答案，或留下您掌握和了解的信息。在此，我们对您给予这一调研工作的帮助表示诚挚的感谢。谢谢！

您的学校：                                

您的专业类别： 1.□理工类  2.□文史科  3.□艺体类  4.□师范类  5.□农林类  

6.□政法类  7.□医药类  8.□经管类  9.□机电类  10.□其他

您的性别：     1.□男      2.□女

您的年级：     1.□大一    2.□大二    3.□大三    4.□大四    5.□研究生

是否独生：     1.□是      2.□否

您的同胞数量： 1.□1个    2.□2个     3.□3个及以上      4.□无

您的出生排序： 1.□大子女    2.□中间子女     3.□小子女       4.□无同胞

您与同胞的年龄差距：1.□3岁以下    2.□3岁到7岁    3.□7岁到10岁   4.□10岁以上     5.□无同胞

请判断下列各个项目与你日常行为的符合程度回答，完全不同意选“1”，不同意选“2”，有点不同意选“3”，不确定选“4”，有点同意选“5”，同意选“6”，完全同意选“7”。在相应的数字上画√，答案没有正确或错误之分，所以请按真实情况回答。

项目 完全不同意 不同意 有点不同意 不确定 有点同意 同意 完全同意

1.我能像控制自己的行为那样控制家庭的未来 1 2 3 4 5 6 7

2.我为家庭发生的事情负责 1 2 3 4 5 6 7

3.我为其他家庭成员的行为负责 1 2 3 4 5 6 7

用1-7表明您对下列五个句子所描述情况的态度，在选择的数字上画“√”，1=强烈反对、2=反对、3=有点反对、4=既不赞成也不反对、5=有点赞成、6=赞成、7=极力赞成。从1-7认同度逐渐增强。

项目 强烈反 反对 有点反对 不赞成不反对 有点赞成 赞成 极力赞成

1.在很多方面我的生活接近自己理想的状态 1 2 3 4 5 6 7

2.我的生活状态很好 1 2 3 4 5 6 7

3.我对自己的生活感到满意 1 2 3 4 5 6 7

4.到现在为止，我已经得到了生活中我想要得到的重要东西 1 2 3 4 5 6 7

5.如果我能再活一次，我基本上不会作任何改变 1 2 3 4 5 6 7

该问卷的每一个条目描述一个情境或感受，请您想象自己在被描述的情境之中，如果那一情境你正好发生了，你认为会是什么原因引起的？请在给出的栏里写下一个你所认为的主要原因，然后在相应的栏里针对你给出的原因回答三个问题。每个问题下面是给出的1到7等级表，1和7分别代表两个极端情况，中间数字表示程度的不同。请在等级表中选择最符合您情况的一个等级，在相应的数字上划圈。